卒中患者他汀怎么用？ESO 指南这么说
之前的推文中介绍了，ESO-Karolinska 卒中进展大会上达成专家共识和推荐的前 3 部分。详情请看>>急性脑出血患者的最佳血压是多少？ESO 最新指南来了第 4-5 部分内容主要关注了卒中患者的辅助检查以及二级预防的最新进展，编译如下。
第四部分：辅助检查和二级预防问题的进展（1）
问题 1：对于心源性栓塞的患者，在辅助检查方面有哪些好的临床实践？所有患者都需要检查回声和进行监测吗？建议：1. 良好的病史、体格检查、实验室检查、24 小时 12 导联心电图（ECG）和经胸超声心动图（TTE）是心源栓塞源检测的主要手段（A 级）。2. 对于病因不明的栓塞性卒中患者，推荐使用经颅多普勒发泡实验或经食道超声心动图（TEE）检查卵圆孔未闭，尽管建议进行诊断，但仍有资格进行 PFO 封堵术治疗（A 级）。3. 对于来源不明的栓塞性卒中（ESUS），建议用 CTA 或 TTE 筛查主动脉弓粥样斑块（AAA）但 TEE 仍是 AAA 评估的金标准（C 级）。4. 在 TEE 上发现一些微小结构异常的治疗意义不明确（C 级）。5. 对于病因未明的栓塞性卒中患者，尽管推荐了辅助诊断方法以增加隐匿性心房颤动的检测，但持续检测 30 天心律是合理的（A 级）。然而，仍需确定的是，检测出短暂性房颤发作增多，如经过合适的治疗将减少卒中的复发（C 级）。6. 隐匿性房颤可能与实验室检测的脑钠肽（BNP）和 N-末端前 BNP 增加有关；也可能与 Holter 检查中的心房异位活动、亚临床房性快速心律失常以及左心房增大、左心室舒张功能障碍、自发性左心房或左心耳部（LAA）回声增强和 LAA 排空速率降低等因素相关。这些发现表明应该鼓励 ESUS 患者进行长期监测（C 级）。问题 2：如何选择 ESUS 患者的二级预防药物？建议：1. 目前，ESUS 患者的最佳二级预防措施是抗血小板治疗（A 级）（有待 RE-SPECT-ESUS 试验结果公布）。2. ESUS 患者相对较年轻，尽管使用了指南推荐的治疗，但每年仍有 5% 的卒中复发率，因此在卒中的二级预防中表现出大量未满足的需求（C 级）。3. 可能从抗凝治疗中获益的 ESUS 亚组患者尚未得到临床试验验证（C 级）。问题 3：多种病因导致的卒中患者的二级预防策略有哪些？建议：多病因的卒中患者占栓塞性脑卒中患者相当大的比例。这些患者二级预防的最佳策略尚未明确（C 级）。问题 4：血脂和卒中：他汀类药物、PCSK9 抑制剂和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平；以及哪些患者不适合降脂治疗？建议：1. 建议他汀类药物作为缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）后标准二级预防性治疗的一部分。阿托伐他汀 80 mg 疗效最好（A 级）。他汀类药物+/-依西替米的积极强化降脂治疗以 LDL-C 依赖的方式降低卒中幸存者的再次卒中风险（A 级）。2. 在他汀类药物+/-依西替米治疗的基础上，PCSK9 抑制剂是一种可选的治疗药物，以达到极低的低密度脂蛋白胆固醇目标水平（B 级）。额外使用依洛尤单抗可降低稳定性心血管疾病患者的缺血性卒中风险，额外使用 Alirocumab 可降低急性冠状动脉综合征患者的缺血性卒中风险（A 级）。据报道，依洛尤单抗可降低既往卒中患者的动脉粥样硬化性血管疾病（AVD）的风险（B 级）。3. 他汀类药物在动脉夹层和 PFO 等不太常见的非动脉粥样硬化性疾病引起的缺血性卒中二级预防中的应用需要进一步的研究。4. 对于心血管事件 10 年风险高的患者，推荐他汀类药物降脂治疗联合生活方式改变是缺血性卒中的主要预防措施。糖尿病患者和具有多种危险因素的患者似乎受益最大（A 级）。因此，降脂治疗的药物种类和强度以及治疗目标取决于患者特征（A 级）。5. 他汀类药物在有自发性脑出血病史的患者中应谨慎使用（C 级）。在脑出血患者中使用大剂量他汀类药物的方案应根据患者个体情况决定。在一个与 CAA 相关的脑叶出血的亚组患者中，应避免他汀类药物的使用等待更有说服力的指征（C 级）。6. 没有随机对照试验（RCT）的证据支持在卒中急性期（前两周）常规使用他汀类药物。然而，观察性研究并没有显示先前接受他汀类药物治疗或在卒中后 3 天内接受他汀类药物治疗患者的症状性脑出血增加。因此，建议 AIS 患者出院前或至少在随访期间开始他汀类药物治疗（C 级）。第五部分：二级预防最新进展（2）
问题 1：相较于抗血小板治疗，经皮 PFO 封堵术是否能降低卒中复发的风险？
建议：对于 18-60 岁患有隐源性卒中/短暂性脑缺血发作且有高风险 PFO 特征的患者：中度或重度分流、房间隔动脉瘤（ASA）、房间隔高活动度。
建议经皮封堵术联合药物治疗而不是单纯抗血小板治疗（A 级）。
在 60 至 65 岁的患者中，可进行经皮封堵术联合药物治疗，而不是单独抗血小板治疗（B 级）。
对于年龄<18 岁和>65 岁的个体患者，也可考虑经皮封堵术联合药物治疗来代替单独抗血小板治疗（C 级）。
问题 2：相较口服抗凝药（OAC），经皮 PFO 封堵术是否能降低卒中复发的风险？建议：根据现有的少量数据，经皮封堵术和口服抗凝药治疗似乎同样有效（C 级）。
因此，在等待进一步证据的同时，考虑到经皮封堵术优于整体药物治疗，患者参与选择变得至关重要。
在有隐源性脑血管意外和不同风险特征的患者中，应进行适当规模的随机临床试验，比较经皮封堵术联合药物治疗与 OAC（维生素 K 拮抗剂或 DOAC）的疗效。
问题 3：相较抗血小板治疗，口服抗凝治疗（OAC）是否能降低卒中复发的风险？建议：在只选择药物治疗的患者中，建议在权衡出血风险和 PFO 相关卒中复发风险后，选择特定的药物，且与患者保持密切沟通。
在下列情况下，长效 OAC 和维生素 K 拮抗剂（VKAs）可作为首选：（a）患者出血风险低，（b）预计可能有良好的治疗依从性，以及（c）可以保证适当的抗凝监测（B 级）。
建议在无法进行经皮封堵术的患者中，进行适当规模的头对头随机临床试验，比较单一抗血小板药物与 OAC（VKAs 或 DOAC）的疗效。
问题 4-6：与口服抗凝药治疗相比，在非瓣膜性房颤和既往缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，左心耳封堵术治疗是否降低了复发性卒中或血栓栓塞的风险？是否导致严重不良事件的风险降低？抗血小板治疗是否降低了血栓形成的风险？共识声明：目前从随机对照试验获得的数据不能对非瓣膜性房颤和既往缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者进行左心耳封堵术（作为口服抗凝药的替代治疗）提供建议。建议：非瓣膜性房颤和既往缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）且出血风险高或其他 OAC 禁忌症的患者应尽可能地被纳入随机对照试验（C 级）。
在等待 RCT 时，对于某些存在 OAC/DOAC 治疗绝对禁忌症的患者，可以考虑 LAA 封堵术（C 级）。
LAA 封堵术在长期出血风险方面比 OAC 安全，但在短期并发症方面则不安全。
对于极易发生颅内出血和/或颅外出血的患者，可使用术后阿司匹林作为单一抗血栓治疗至少 6 个月或终身（C 级）。
编辑 | 王弘
投稿 | wanghong@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
